HOSPITAL PSIQUIATRICO DR. JOSE ORTEGA DURAN

El Médico psiquiatra Como decisor terapéutico frente a los derechos del enfermo y sus familiares.



Antonio Horacio Bruno
















¿Existen en las circunstancias actuales del ejercicio de la práctica médica —en nuestro caso de la práctica psiquiátrica— situaciones problemáticas en la vinculación del psiquiatra con el enfermo y/o sus familiares?
¿Acaso tenemos los psiquiatras una clara conciencia y una adecuada formación con respecto a esa relación?
El psiquiatra, como decisor terapéutico, ¿está compenetrado del concepto —ahora en vigencia— del consentimiento informado?
Estos interrogantes y otros que permanentemente surgen en el decurso del ejercicio diario de la disciplina psiquiátrica, no tienen, en mi opinión, la correspondiente y válida respuesta.
Ello no resulta de la culpabilidad del médico psiquiatra, habida cuenta y así me consta de que está formado en el plano técnico-científico y también en su contexto humanístico, que conlleva la impronta de las virtudes ético-morales. Sin ellas, debo agregar axiomáticamente, el psiquiatra no se hallaría en condiciones para su quehacer específico.
Más aun, puedo decir sin temor a equivocarme, parafraseando a Schelling en su Sistema del idealismo trascendental, que ese proceso formativo del psiquiatra se desarrolla hacia un ideal cuya realización más que al individuo pertenece a la sociedad.
Entonces, si el psiquiatra es poseedor de todo ese bagaje de conocimiento científico, capacidad técnica y concepción ética del hombre mentalmente enfermo, podríamos preguntarnos el por qué de la falta de una adecuada respuesta a los interrogantes planteados.
Es que hay hechos y circunstancias en la vida del profesional médico, o mejor aun médico psiquiatra, que en el decurso del tiempo van surgiendo como elementos que intervienen como intrusos en ese decurso, como valores ajenos al propio contexto médico y su implicancia con la relación médico-enfermo.
Dice Jaspers: "El tratamiento del individuo enfermo como unidad cuerpo-alma lleva a constantes aporías, es decir a dificultades lógicas que presenta el problema... El enfermo es un ser humano y como tal tiene derecho a saber lo que le sucede a través de una comunicación franca... Pero como ser humano desmaya en su miedo que trastoca todo saber en su sentido y lo hace perjudicial en su afecto."
No debemos olvidar la posición especial del enfermo mental. Estos enfermos pueden quebrar todos los órdenes, entre otros, pueden resultar inquietantes (esto vaya como eufemismo de peligroso) para su entorno y entonces se debe hacer algo con ellos. Y he aquí el primero de los interrogantes que planteara al comienzo. ¿Es dable informar al enfermo que padece un cuadro psicopatológico? Creo que las posibilidades son dos: una, si dicho cuadro no reviste una gravedad tal, en el sentido de un profundo compromiso de la capacidad de comprensión, como lo sería un síndrome oligofrénico o uno demencial, entre otros por supuesto; en ese caso el psiquiatra, que debe ser el gran decisor, no podrá escapar a la realidad: tendrá que informar sobre su padecimiento y necesidad terapéutica. Y esto, como veremos luego, por imposición de un nuevo elemento que se incorpora a la problemática de la relación médico-enfermo: el "consentimiento informado".
La segunda posibilidad se plantea frente al enfermo con grave y profundas alteraciones psicopatológicas que lo tornan incapaz de comprender la realidad de su enfermedad y la necesidad terapéutica a realizar.
En estos casos, y esto en mi opinión es decisivo, cuando el enfermo cuenta con entorno un familiar, es al mismo a quien indiscutiblemente debe informarse de la situación y las consecuencias que de ella pueden surgir, así como todas las medidas terapéuticas, en las que incluyo desde ya la internación.
Considero que en este caso el consentimiento familiar tiene tanto valor como si fuera del enfermo: de no ser así se corre el riesgo de un planteamiento judicial.
Vemos pues que ya no es válida la simple pero elemental relación médico-enfermo basada en la comunicación del psiquiatra con el paciente.
Desde ya considero que tiene plena vigencia, porque facilita no sólo la compenetración, por esa relación casi diádica —como quiere Laín Entralgo—, entre ambos, que lleva a una mejor y sincera, diría, comprensión del hombre enfermo, sino que se han agregado —y tal vez continuarán sumándose— toda una serie de exigencias que marginan lo específicamente técnico y científico y trasciende a la concepción de los derechos personalísimos del paciente.
Es decir, el derecho del enfermo, aunque enfermo mental, a saber cuál es su problema de salud. Y cuando no es factible transmitírselo al enfermo por circunstancias patológicas obvias, son los familiares los receptores de tal problemática.
De ahí el segundo interrogante: ¿tenemos los psiquiatras clara conciencia de esa relación? Debo aclarar una vez más, y vaya esto para aquietar la ansiedad de los colegas, que este interrogante no pone en duda la formación técnica, el conocimiento científico o el contexto ético - moral del psiquiatra.
Aquí la dificultad, estimo, a la que va el interrogante está dada por lo que llamaría el choque o colisión de dos situaciones íntimamente vinculadas al que hacer médico y su relación con el enfermo y/o su familiar.
¿Cuáles son esas situaciones?
Una surge del propio status médico que lleva implícito el de su condición de decisor sobre si debe informar sobre el caso en estudio, respetando así el principio o modelo de la autonomía que considera los valores y creencias del paciente como la principal instancia moral de su responsabilidad.
La otra, la realidad práctica que puede enfrentar el profesional. ¿Por qué? Porque si de acuerdo con su conciencia estima según la decisión racional, vale decir el cálculo de las posibilidades de todas las opciones posibles, y ante un determinado hecho elige la opción más conveniente, y en tal sentido decide la no información, puede caer en la situación de un proceso judicial, ante la denuncia de un familiar por no cumplir con el recaudo del consentimiento informado.
No obstante, podría suceder que el fallo judicial lo favorezca y resulte exculpado de tal circunstancia. Y aquí cabe el aserto de esa situación práctica que señaláramos: ¿quién puede despojar al médico del trance, siempre traumatizante, del tránsito por ese proceso que puede llegar a durar años?
Lo expuesto se enlaza con el tercer interrogante que planteara, es decir, ¿el psiquiatra está compenetrado de ese concepto vigente del consentimiento informado?
En general dicho concepto se ha convertido tal vez en el más importante, pero también más complejo e incluso más confuso de la ética del médico.
Ello es consecuencia del derecho del paciente, y por extensión de sus familiares, para determinar qué tipo de procedimientos relacionados con la salud pueden ser realizados o no por el psiquiatra.
Es que hoy en día se están generando cambios importantes referidos a los derechos de los pacientes psiquiátricos, comparables al creciente impacto de la psicofarmacología efectiva y la influencia cada vez más grande de la psicoterapia sobre sectores bastante amplios de la población. Claro que no se puede decir que se haya producido un exitoso cambio sobre "derechos", toda vez que muchos, me atrevería a decir, la gran mayoría de nuestros grandes hospitales públicos para pacientes crónicos siguen siendo instituciones globales, en el sentido de que toman decisiones para los pacientes que están a su cargo sin dar trascendencia a los familiares, aunque en el papel por lo menos se han delineado los derechos generales de los pacientes.
Esto no debe interpretarse como una acusación ni mucho menos, sino como el producto o resabio de una clásica pero superada concepción respecto del enfermo mental.
En la actualidad "los abogados que representan a un demandado perjudicado", señalan Kaplan y Sadock, "añaden invariablemente a la reclamación de intervención negligente —práctica inapropiada—, una reclamación de consentimiento informado, como otra posible área de responsabilidad... Pero en el caso en que no hubiera habido consentimiento informado, el hecho de que el tratamiento haya sido bien realizado desde el punto de vista técnico y de que se haya conseguido una curación completa es irrelevante".
Sin embargo, en la práctica, a menos que se hayan producido consecuencias adversas, el demandante no irá muy lejos con el jurado en una acción basada sólo en una alegación de que el tratamiento se realizó sin consentimiento".
Vemos pues cómo los autores citados dejan entrever lo que planteamos con anterioridad, vale decir la colisión entre la decisión de informar al paciente y por extensión a los familiares y el aspecto práctico del problema en caso de que así no lo fuera.
Es cierto que llevada la situación a los estrados judiciales tal vez no prospere la acción de tal demanda. Pero he aquí la problemática expuesta en el aspecto psiquiátrico: el proceso judicial que implica esa demanda con todos los avatares del mismo en el lapso de su duración, ¿exime al médico de toda la carga de angustia, ansiedad y cuando no de desesperación según se sucedan las acciones?
Creo, estoy convencido que el médico —el psiquiatra en nuestro caso— posee también el derecho de su decisión. Pero no debemos olvidar que cualquier intervención no autorizada constituye una violencia, un ataque a la dignidad de la persona, una intromisión en su principio o modelo de autonomía, a la que pueden imponerse medidas punibles.
Tal vez, con un tanto de vergüenza ponemos en relieve que la mayoría de los cambios al establecer los derechos de los pacientes no fueron elaborados por los psiquiatras, sino por los defensores de derechos civiles dirigidos por abogados y que las decisiones más importantes son tomadas por jueces esclarecidos.
No dudamos que ha habido y hay grupos de psiquiatras preocupados.
Pero también están los psiquiatras que creen honestamente que en muchos casos el tratamiento compulsivo es más importante para un determinado paciente que su libertad. Los psiquiatras en general, optan por la informalidad médica antes que por la formalidad legal y por una acción terapéutica psiquiátrica flexible antes que por una supervisión burocrática y legal.
No obstante, no debemos olvidar que la corriente actual se mueve y orienta hacia la protección de la libertad de los pacientes y hacia crecientes restricciones legales de la amplitud del cuidado psiquiátrico.
Como colofón a todo lo expuesto cabe recalcar que podremos discutir y cambiar opiniones sobre los aspectos éticos del ejercicio de la especialidad psiquiátrica, pero estimo que no podemos hacerlo con los aspectos legales de los derechos generales de los pacientes y de los familiares, así como el derecho a ser tratado y el derecho a no serlo.